CONTRATO - PLANO DE SAÚDE - CIRROSE - exclusão quando decorrente
de ingestão de bebida alcoólica - inexistência de prova que a
enfermidade, no caso, decorra desse vício - possibilidade, ademais, de
risco de vida na falta de tratamento adequado - internação hospitalar
mantida - liminar concedida para esse fim - a cirrose nem sempre decorre
de ingestão de bebidas alcoólicas. (TJSP - AI 2.828-4 - 7ª C. Dir. Priv.
- Rel. Des. Souza Lima - J. 27.03.96)
CONVÊNIO DE ASSISTÊNCIA MEDICO-HOSPITALAR - PLANO DE SAÚDE -
EXCLUSÃO DE COBERTURA À SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA (AIDS)
- INADMISSIBILIDADE - LIMINAR CONCEDIDA A FAVOR DO PORTADOR DO VÍRUS - Não
pode o plano de saúde escusar-se da obrigação de prestar ao segurado,
portador do vírus HIV, o tratamento médico-hospitalar necessário, pois
a cobertura deve ser generalizada a todas as patologias, independentemente
do contrato firmado pelas partes. (TJSP - AI 279.785-1/6 - 1ª C - Rel.
Des. Álvaro Lazzarini - J. 13.02.96). (RT 734/342)
INDENIZAÇÃO - SEGURO SAÚDE - COBRANÇA - URETROPLASTIA - Reembolso negado pela seguradora sob a
alegação de ser a doença do menor congênita. Ação julgada
procedente. Recurso provido em parte, apenas para reduzir o valor do
reembolso ao limite da apólice. (TJRS - 4.ª CâmCiv - ApCiv 592.018.170
- v.u. - rel. Des. João Aymoré Barros Costa. Revista de Direito do
Consumidor. V.23-24, p. 294)
ISENÇÃO DE CARÊNCIA - AGRAVO DE INSTRUMENTO - medida cautelar
inominada visando obter da empresa prestadora do plano de saúde o
pagamento das despesas com a internação hospital para tratamento cirúrgico
de emergência. deferimento da liminar atacada por agravo de instrumento.
alegação de que a contratante agiu de má-fé ocultando, no exame médico,
que já sentia sintomas da doença. A má-fé não se
presume e só pode resultar caracterizada ante a existência de provas
afirmativas. A contratante do plano de saúde foi submetida a exame médico
prévio antes de ser feito o contrato no qual se concedeu a isenção de
carência, com base na campanha publicitária da "carência
zero". Ante a urgência da intervenção cirúrgica é de se aceitar
a existência do periculum in mora, estando o fumus boni iuris conceituado
na existência do contrato com isenção de carência. Agravo improvido. (
AgIn 4.665/96 - 9.ª Câm. Cív. TJRJ - j.
14.05.1997 - rel. Des. Nilson de Castro
Dião. Revista de Direito do Consumidor. V. 23-24, p. 350)
PLANO DE SAÚDE - A ACEITAÇÃO, POR PARTE DA SEGURADORA, DE
TRANSFERÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE, AINDA QUE DE OUTRA EMPRESA, ACARRETA
ACEITAÇÃO DAS CONDIÇÕES PREEXISTENTES- A transferência para outro plano de seguro saúde é admissível, e
por ocasião da transferência deve ser dada ao segurado precisa e
adequada informação das condições do novo plano, especialmente no que
tange às restrições. Como termo inicial do contrato, para efeito de não
cobertura de doenças preexistentes, deve ser considerada a data da adesão
do segurado ao primeiro plano (Plano Sul América). Ocorrendo simples
transferência de planos de contrato de seguro, não podendo ser
visualizada a existência de transferência, com exclusão da cobertura de
doença manifestada anteriormente à adesão ao segundo plano. Se ao
segurado foi garantido o tempo de vigência do plano anterior para efeito
de contagem do prazo de carência do novo plano, por razão de carência
do novo plano, por razão lógica deve permanecer acobertado quanto às
doenças preexistentes à mudança do plano. Portanto, não merece reparo
a r. sentença prolatada pelo Juízo "a quo", que reconheceu o
direito da apelada em submeter-se a já mencionada cirurgia, e que para
tanto fosse expedida autorização em seu favor pela apelante, pelo que
nega-se provimento ao Recurso interposto. Obrigação de fazer. Fixação
de prazo razoável para o cumprimento do preceito (expedir autorização)
em cinco (05) dias, sob pena de multa diária de R$ 200,00 (duzentos
reais). Recurso improvido, à unanimidade, respondendo o recorrente
vencido pelas custas do processo e verbas honorárias advocatícios, em R$
480,00 (quatrocentos e oitenta reais) (Rec. 00001/1997 - Proc. 00275/1997
- Rel. Dr. Paulo Roberto Alves da Silva. Revista de Direito do Consumidor,
V. 28, p. 174).
PLANO DE SAÚDE - Ação Civil Pública. Contrato. Plano de saúde. Anulação de cláusulas
lesivas ao consumidor. Pedido acolhido. Hipótese em que, além da prova
pericial favorável à pretensão, a publicidade não aponta qualquer
exclusão ou restrição relativa a serviços de assistência médica e
hospitalar. Essa oferta integra o contrato e obriga a contratada. Recurso
improvido. (TJPrivSP - 1.ª Câm. - 001.762-4/9 - j. 28.05.1996 - rel. Des.
Gildo dos Santos. Revista de Direito do Consumidor. V. 23-24, p. 266)
PLANO DE SAÚDE - RESTRIÇÕES CONSTANTES DA APÓLICE DE SEGURO -
IMPOSSIBILIDADE DA EXCLUSÃO DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS OU CIRÚRGICOS DO
ALCANCE DO CONTRATO - ABUSIVIDADE CONTRATUAL CARACTERIZADA - A cláusula que estabelece restrições
de cobertura do plano de saúde se caracteriza como abusiva. Cláusula
abusiva é aquela que desequilibra a equação contratual e, portanto,
nula. A doutrina ensina, a propósito, que "a abusividade de cláusula
contratual e o descompasso de direitos e obrigações entre os
contratantes, direitos e obrigações típicos daquele tipo de contrato, e
a unilateralidade excessiva, e o desequilíbrio contrário à essência,
ao objetivo contratual, aos interesses básicos presentes naquele tipo de
relação. A abusividade é assim potencial, abstrata, porque ataca
direitos e impõe obrigações, lesões, que ainda não aconteceram. A
presença da cláusula abusiva no contrato celebrado ou na relação
individual é que a torna atual e a execução do contrato que vai
esclarecer o potencial abusivo da previsão contratual, é a atividade do
intérprete do contrato, do aplicador da lei, que vai identificar a
abusividade atual da cláusula." De conseqüência, em exame de cláusula
restritiva, imperativo se torna assinalar, de pronto, que forte corrente
jurisprudencial tem se posicionado, recentemente, no sentido de "o
que se não pode admitir é que as entidades que se dispõem a prestar ou
assegurar assistência médica-hospitalar, para isso obtendo as autorizações
legais, venham a dizer o que desejam e o que não desejam realizar nesse
sentido. A sociedade não pode tolerar discriminações do tipo daquelas
constantes das restrições do contrato celebrado com as pessoas físicas
diretamente, devendo considerar-se tais cláusulas leoninas, potestativas,
não escritas, portanto" (conforme Acórdão da 5.ª Câmara de
Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, no Agravo de
Instrumento n.º 282.305-1-4). O reportado julgado assinala, ainda, que
"toda teoria do direito, por mais liberal que seja, encaminha-se no
sentido de suprir a hipossuficiência das partes, quer sejam contratantes
ou litigantes, dispondo preceitos legais como o artigo 5.º da Lei de
Introdução ao Código Civil, que o Juiz deverá aplicar a lei tendo em
vista os fins sociais a que ela se dirige e as exigências do bem
comum". Nessa diretriz, assim, "o julgamento de um contrato de
prestação de seguro ou de serviços médicos, celebrado entre um
particular e uma organização, como a ora recorrente, não se pode
ignorar tais postulados, nem conjunto de normas derivadas da Constituição
da República que, embora genéricas, devem temperar a interpretação de
situações que tais, como, verbi gratia, o Código do Consumidor".
No mesmo sentido, em considerar a exclusão como cláusula abusiva,
anotam-se recentes decisões do TJSP: Agravo de instrumento n.º 5.299-4 -
Ribeirão Preto - Quinta Câmara de Direito Privado - Julgamento: 11.4.96
- Relator: Marcus Andrade - Votação unânime. Agravo de Instrumento n.º
281.973-1 - São Paulo - Nona Câmara de Direito Privado - Julgamento:
13.02.96 - Relator: Ruiter Oliva - Votação unânime. 3. Apelação Cível
n.º 267.570-2 - São Paulo - Sexta Câmara de Direito Privado -
julgamento: 10.10.96 - Relator: Munhoz Soares - Votação unânime.
Registra-se idêntica posição em julgado do Superior Tribunal de Justiça
(Recurso Especial n.º 86.095-SP), no sentido de que as empresas
contratantes estão obrigadas a garantir o atendimento a todas as
enfermidades relacionadas no Código Internacional de Doenças da Organização
Mundial de Saúde e que é abusiva a cláusula de exclusão. Torna-se, com
efeito, inequívoca a criação, no contrato, de vantagem exagerada para a
contratada e de restrição do direito para a contratante e seus
dependentes, havendo daí a clausula VI do contrato de serviços de ser
declarada nula, segundo o ditame do Artigo 51, inciso IV, da Lei Federal
n. 8.078, de 1990. As restrições fazem o consumidor colocado em condição
exageradamente desvantajosa, com rompimento do equilíbrio necessário que
deve orientar todo e qualquer contrato. Sentença que se confirma por seus
próprios fundamentos. Recurso improvido, à unanimidade, respondendo a
Recorrente pelas custas processuais e a verba honorária em 10% (dez por
cento) do valor atualizado da condenação. (Rec. 00051/1997 - Proc. 00615/1997 - Rel. Dr. Jones Figueiredo Alves. Revista de
Direito do Consumidor. V.28, p.186)
PLANO SAÚDE. CONTRATO DE SEGURO MÉDICO - ANTECIPAÇÃO DE TUTELA
DEFERIDA NOS AUTOS DE AÇÃO VISANDO COMPELIR A SEGURADORA A CUMPRIR O
CONTRATO DE SEGURO - Norma fundamental a
respeito da celebração do contrato de seguro é a boa-fé. O art. 1.443,
do Código Civil, obriga que seja guardada no contrato a mais estrita
boa-fé e veracidade. Isso porque, como é sabido, fundando-se o contrato
de seguro basicamente nas mútuas afirmações dos contratantes, esses
pressupostos, mais do que em outros contratos, devem ser rigorosamente
observados. Comprovação da boa-fé da segurada. Segurada que nada omitiu
quando de declarações. Surgimento da doença após a contratação do
seguro. A exigência de um comportamento de boa-fé recai também sobre a
empresa que presta a assistência, pois ela tem, mais do que ninguém ,
condições de conhecer as peculiaridades, as características da álea do
campo de sua atividade empresarial, destinada ao lucro, para o que corre
um risco que deve ser calculado antes de se lançar no empreendimento.
Seguradora portadora de diabetes mellitus. Dificuldade de se afirmar que a
diabetes é doença crônica, dada a diversidade de seus sintomas. Questão
a ser resolvida no curso do processo de cognição. Acerto do julgador em
deferir a antecipação, nos seus efeitos processuais é provisória, daí
não sendo permitido a sua concessão, se não houver possibilidade de
reversibilidade. A irreversibilidade se traduz na impossibilidade material
de retorno ao status quo ante. É preciso que o quadro fático, acelerado
pela antecipação da tutela, possa ser recomposto. Se não existir tal
possibilidade, o juiz não poderá expedir provimento antecipatório (cf.
art. 273,§ 2.º, do Código de Processo Civil). Possibilidade de
reversibilidade de reversibilidade da situação fática, pois não ficou
demonstrada, com elementos positivos, a insolvência da parte contrária
(segurada). Desprovimento do agravo. (AgIn 2.934/96 - 1.ª Câm. Cív. -
TJRJ - j. 19.11.1996 - rel. Des. Paulo Sérgio Fabião. Revista de Direito
do Consumidor, V.23-24, p.352)
REEMBOLSO DE DESPESAS HOSPITALARES - SENTENÇA SUCINTA MAS
FUNDAMENTADA SUFICIENTEMENTE - NULIDADE NÃO RECONHECIDA - A detectação de doença cuja cobertura
não está prevista em plano de saúde, posteriormente a formação do
respectivo contrato, somado ao fato de que este mal congênito ou hereditário
diagnosticado - Distrofia muscular progressiva - pode não ter influência
causal e potencial na doença objeto do internamento - bronco pneumonia ou
insuficiência respiratória - mormente tendo havido posterior e pleno
restabelecimento da associada assistida. Recusa injustificada de
reembolso. Cláusula opressiva de direitos do consumidor deve ser
interpretada favoravelmente a este - Art. 47 do C.D.C. - Mais ainda quando
é duvidosa a relação de causa direta do internamento com a doença
diagnosticada. Ausência de má-fé da recorrida. Sentença mantida.
Recurso improvido à unanimidade de votos. Recorrente vencido que se
condena ao pagamento das custas e dos honorários advocatícios, estes
fixados em 15% (quinze por cento) do valor da causa, devidamente
corrigido. (Rec. 00054/1997
- Proc. 00381/1997 - Rel. Juiz Ruy Patu
Júnior. Revista de Direito do Consumidor. V.28, p.193)
SEGURO SAÚDE - DOENÇA PREEXISTENTE - A seguradora que recebe os prêmios,
independentemente de examinar a saúde do seu associado, não pode depois
escusar-se ao pagamento da cobertura alegando que a causa da internação
decorreu de doença preexistente. No caso, inocorre sequer essa relação
de causalidade. (Ac. da 5ª Câm. Civ. do TJRS - Ap. Civ. 589.041.169 -
Rel. Des. Ruy Rosado Aguiar Júnior - j. 22.08.1989 - v.u. - In: Revista
de Direito do Consumidor, v. 20, p. 169)
SEGURO SAÚDE - PRINCÍPIO DA VINCULAÇÃO - PREVIDENCIÁRIO -a
propaganda e instruções feitas ao segurado, independentemente de restrições
constantes da apólice, obrigam a seguradora - não pode alegar
cerceamento de defesa a parte que não requer produção de provas na audiência
aprazada - apelação desprovida - litigância de má-fé caracterizada. (TJRS - Ap.
594.139.339 - 2.ª CCiv. - J. 10.05.95 - Rel. Des Talai Djalma Selistre. Revista de Direito do Consumidor, v. 17,
p.258).
SEGURO SAÚDE. AIDS. INEXISTÊNCIA DE EXAME. EPIDEMIA - A empresa que explora plano de seguro-saúde
e recebe contribuições de associado sem submetê-lo a exame, não pode
escusar-se ao pagamento da sua contraprestação, alegando omissão nas
informações do segurado. A interpretação de cláusula contratual,
sobre a exclusão de despesas decorrentes de epidemia, está fora do âmbito
do recurso especial. (STJ. Ac. da 4ª T. REsp 86.095-SP - Rel. Min. Ruy
Rosado Aguiar - j. 22.4.96. In: Revista de Direito do Consumidor. v. 20,
p. 149)
SEGURO-SAÚDE - AÇÃO DE REPETIÇÃO DE INDÉBITO - CÓDIGO DE
DEFESA DO CONSUMIDOR, ART. 51, INCISO IV -CONTRATO COLETIVO TRANSMUDADO EM
INDIVIDUAL - não tendo havido interrupção entre os contratos, não há
que se falar em período de carência - reconhecimento do pedido - ação
procedente - apelo parcial objetivando exclusão da condenação, dos
valores relativos as verbas não comprovadas e redução honorária -
demonstração do pagamento integral das despesas na fase recursal -
SENTENÇA MANTIDA. (TJRJ -Ap. 2.220/94 - 4.ª CCiv. - J. 06.09.94 - Rel.
Des. Dalton Costa. Revista de Direito do Consumidor, v. 17, p.237).
SEGURO-SAÚDE - AIDS - EPIDEMIA - 1. A empresa que explora plano de
seguro-saúde e recebe contribuições de associado sem submetê-lo a
exame não pode escusar-se ao pagamento da sua contraprestação, alegando
omissão nas informações do segurado. 2. A interpretação de cláusula
contratual, sobre a exclusão de despesas decorrentes de epidemia, está
fora do âmbito do recurso especial (Súmula 5). Recurso não conhecido. (STJ - REsp
86.095 - SP - J. 22.04.96)
SEGURO-SAÚDE - DESCUMPRIMENTO DAS OBRIGAÇÕES PELA SEGURADORA - Ação
indenizatória de perdas e danos, com pedido de devolução dos prêmios
pagos desacolhida em 1º grau. Recurso provido. Ainda que não se ajuste
exatamente à moldura traçada no art. 20 da Lei 8.070/90 (Cód. do
Consumidor), a pretensão encontra amparo no art. 1.092, § único, do Código
Civil. (TJRS - AC 594025678 - 2ª C. Cív. - Rel. Des. Élvio Schuch
Pinto)
SEGURO-SAÚDE - RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES - Contrato firmado entre a Golden Cross e
Associação dos Servidores da UFRJ - ASUR. Estipulação de condições
gerais de plano de saúde para seus associados. Adesão da genitora da
autora. Filha que necessita de internação em UTI neonatal. Seguradora
que recusa-se a pagar o período de internação superior a 30 dias. Existência
de cláusula contratual expressa exoneratória de cobertura para prazo
excedente. Sentença monocromática declarando a nulidade da cláusula.
Recursos. Não é nula a cláusula limitativa de riscos. Inteligência do
art. 1.460, do Código Civil. Em se tratando, todavia, de contrato de adesão,
a cláusula que implique em limitação a direito do consumidor tem que
ser redigida com destaque. Possibilidade de fácil e imediata compreensão.
Circunstância não ocorrente na hipótese. Caso de ineficácia da cláusula,
mas não de nulidade. Interpretação do artigo 54, § 4.º, do Código de
Defesa do Consumidor. Provimento parcial do recurso. (ApCiv 2.361/97 - 5.ª
Câm. Cív. - TJRJ - j. 17.06.1997 - rel. Des. Marcus Faver. Revista de
Direito do Consumidor. V. 23-24, p. 331)
SEGURO-SAÚDE - RESSARCIMENTO DE GASTOS MÉDICOS, HOSPITALARES E
LABORATORIAIS NÃO PREVISTOS NO CONTRATO - RISCO DE VIDA - PROCEDÊNCIA - Seguro individual de reembolso de
despesas médicas. Gastos decorrentes de internação para tratamento de
saúde não coberta pelo contrato. Objetivo geral do contrato sobrepõe-se
a cláusulas leoninas. Omissão do contrato sobre a hipótese sobre a qual
controverte o processo. (TJRS - 3.ª CâmCiv - ApCiv 592.070.528 - j.
30.09.1992 - rel. Des. João Loureiro Ferreira. Revista de Direito do
Consumidor. V. 23-24, p.292)
SEGURO-SAÚDE RESTRIÇÕES - INADMISSIBILIDADE - interpretação de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do artigo 47 do codecon - cláusulas potestativas inadmissíveis em contratos de adesão. (TJSP - AC 271.951-2 - 5ª CDPriv. - Rel. Des. Jorge Tannus - J. 06.02.1997)