Legislação
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Lei nº 9.656 de 03.06.98 - Planos de Saúde Dispõe sobre os e Serviços Privados de Assistência à Saúde, com dispositivos alterados de acordo com os artigos da Medida Provisória
nº 1.801-11 de 25.03.99 Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas
de direito privado que operam planos ou seguros privados de assistência
à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que
rege a sua atividade. § 1º. Para os fins do disposto no caput deste artigo,
consideram-se: I - operadoras de planos privados de assistência à saúde: toda e
qualquer pessoa jurídica de direito privado, independente da forma jurídica
de sua constituição, que ofereça tais planos mediante contraprestações
pecuniárias, com atendimento em serviços próprios ou de terceiros; II - operadoras de seguros privados de assistência à saúde as
pessoas jurídicas constituídas e reguladas em conformidade com a legislação
específica para a atividade de comercialização de seguros e que
garantam a cobertura de riscos de assistência à saúde, mediante livre
escolha pelo segurado do prestador do respectivo serviço e reembolso de
despesas, exclusivamente. § 2º. Incluem-se na abrangência desta Lei as entidades ou
empresas que mantêm sistemas de assistência à saúde pela modalidade de
autogestão ou de administração. § 3º. A assistência a que alude o caput deste artigo
compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à
recuperação, à manutenção e à reabilitação da saúde, observados
os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes. §4º. As pessoas físicas ou jurídicas residentes ou domiciliadas
no exterior podem constituir ou participar do capital, ou do aumento do
capital, de pessoas jurídicas de direito privado constituídas sob as
leis brasileiras para operar planos e seguros privados de assistência à
saúde. § 5º. É vedada às pessoas físicas a operação de plano ou
seguro privado de assistência à saúde. Art. 2º Para o cumprimento das obrigações constantes do contrato,
as pessoas jurídicas de que trata esta Lei poderão : I - nos planos privados de assistência à saúde, manter serviços
próprios, contratar ou credenciar pessoas físicas ou Jurídicas
legalmente habilitadas e reembolsar o beneficiário das despesas
decorrentes de eventos cobertos pelo plano; II - nos seguros privados de assistência à saúde, reembolsar o
segurado ou, ainda, pagar por ordem e conta deste, diretamente aos
prestadores, livremente escolhidos pelo segurado, as despesas advindas de
eventos cobertos, nos limites da apólice. Parágrafo único. Nos seguros
privados de assistência à saúde, e sem que isso implique o
desvirtuamento do princípio da livre escolha dos segurados, as sociedades
seguradoras podem apresentar relação de prestadores de serviços de
assistência à saúde. Art. 3º. Sem prejuízo das atribuições previstas na legislação
vigente e observadas, no que couber, as disposições expressas nas Leis nºs
8.078, de 11 de setembro de 1990, e 8.080, de 19 de setembro de 1990,
compete ao Conselho Nacional de Seguros Privados - CNSP dispor sobre: I - a constituição, organização, funcionamento e fiscalização
das operadoras de planos privados de assistência à saúde; II - as condições técnicas aplicáveis às operadoras de planos
privados de assistência à saúde, de acordo com as suas peculiaridades; III - as características gerais dos instrumentos contratuais
utilizados na atividade das operadoras de planos privados de assistência
à saúde; IV - as normas de contabilidade, atuariais e estatísticas, a serem
observadas pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde; V - o capital e o patrimônio líquido das operadoras de planos
privados de assistência à saúde, assim como a forma de sua subscrição
e realização quando se tratar de sociedade anônima de capital; VI - os limites técnicos das operações relacionadas com planos
privados de assistência à saúde; VII - os critérios de constituição de garantias de manutenção
do equilíbrio econômico-financeiro, consistentes em bens, móveis ou imóveis,
ou fundos especiais ou seguros garantidores, a serem observados pelas
operadoras de planos privados de assistência à saúde; VIII - a direção fiscal, a liquidação extrajudicial e os
procedimentos de recuperação financeira. IX - normas de aplicação de penalidades. Parágrafo único. A
regulamentação prevista neste artigo obedecerá às características
específicas da operadora, mormente no que concerne à natureza jurídica
de seus atos constitutivos. Art. 4º O art. 33 do Decreto-Lei nº 73, de 21 de novembro de 1966,
alterado pela Lei no 8.127, de 20 de dezembro de 1990, passa a vigorar com
a seguinte redação: "Art. 33. 0 Conselho Nacional de Seguros Privados - CNSP será
integrado pelos seguintes membros: I - Ministro de Estado da Fazenda, ou seu representante legal; II - Ministro de Estado da Saúde, ou seu representante legal; III - Ministro de Estado da Justiça, ou seu representante legal; IV - Ministro de Estado da Previdência e Assistência Social, ou
seu representante legal; V - Presidente do Banco Central do Brasil, ou seu representante
legal; VI - Superintendente da Superintendência de Seguros Privados -
SUSEP, ou seu representante legal; VII - Presidente do Instituto de Resseguros do Brasil - IRB, ou seu
representante legal. § 1º. 0 Conselho será presidido pelo Ministro de Estado da
Fazenda e, na sua ausência, pelo Superintendente da SUSEP. § 2º. 0 CNSP terá seu funcionamento regulado em regimento
interno." Art. 5º Compete à Superintendência de Seguros Privados - SUSEP,
de acordo com as diretrizes e resoluções do CNSP, sem prejuízo das
atribuições previstas na legislação em vigor: I - autorizar o registro, os pedidos de funcionamento, cisão, fusão,
incorporação, alteração ou transferência do controle societário das
operadoras de planos privados de assistência à saúde; II - fiscalizar as atividades das operadoras de planos privados de
assistência à saúde e zelar pelo cumprimento das normas atinentes ao
funcionamento dos planos privados de saúde; III - aplicar as penalidades cabíveis às operadoras de planos
privados de assistência à saúde previstas nesta Lei; IV - estabelecer critérios gerais para o exercício de cargos
diretivos das operadoras de planos privados de assistência à saúde,
segundo normas definidas pelo CNSP; V - proceder à liquidação das operadoras que tiverem cassada a
autorização para funcionar no País; VI - promover a alienação da carteira de planos ou seguros das
operadoras. VII - manter o registro provisório de que trata o art. 19 até que
sejam expedidas as normas do CNSP. VIII - um representante de entidades de defesa do consumidor; IX - um representante de entidades de consumidores de planos e
seguros privados de assistência à saúde; X - um representante indicado pelos órgãos superiores de classe
que representem os estabelecimentos de seguro; XI - um representante indicado pelos órgãos superiores de classe
que representem o segmento de autogestão de assistência à saúde; XII - um representante indicado pelos órgãos superiores de classe
que representem a medicina de grupo; XIII - um representante indicado pelas entidades que representem as
cooperativas de serviços médicos; XIV - um representante das entidades filantrópicas da área de saúde XV - um representante indicado pelas entidades nacionais de
representação da categoria dos médicos; XVI - um representante indicado pelas entidades nacionais de
representação da categoria dos odontólogos; XVII - um representante indicado pelos órgãos superiores de classe
que representem as empresas de odontologia de grupo; XVIII - um representante do Ministério Público Federal. § 1º. As deliberações da Câmara dar-se-ão por maioria de
votos, presente a maioria absoluta de seus membros, e as proposições
aprovadas por dois terços de seus integrantes exigirão igual quorum para
serem reformadas, no todo ou em parte, pelo CNSP. § 2º. Em suas faltas e impedimentos, o presidente da Câmara será
substituído pelo Secretário Executivo do Ministério da Saúde. § 3º. A Câmara, mediante deliberação de seus membros, pode
constituir subcomissões consultivas, formadas por representantes dos
profissionais e dos estabelecimentos de serviços de saúde, das entidades
vinculadas à assistência à saúde ou dos consumidores, conforme
dispuser seu regimento interno. § 4º. Os representantes de que tratam os incisos VIII a XVII serão
indicados pelas respectivas, entidades e designados pelo Ministro de
Estado da Saúde. § 5º. As matérias definidas no art. 3º e em seus incisos, bem
como as de competência da Câmara, têm prazo de trinta dias para discussão
e votação, após o que poderão ser avocadas pelo CNSP para deliberação
final. Art. 8º Para obter a autorização de funcionamento a que alude o
inciso I do art. 5º, as operadoras de planos privados de assistência à
saúde devem satisfazer as seguintes exigências: I - registro nos Conselhos Regionais de Medicina e odontologia,
conforme o caso, em cumprimento ao disposto no art. 1º da Lei n.º 6.839,
de 30 de outubro de 1980; II - descrição pormenorizada dos serviços de saúde próprios
oferecidos e daqueles a serem prestados por terceiros; III - descrição de suas instalações e equipamentos destinados a
prestação de serviços; IV - especificação dos recursos humanos qualificados e
habilitados, com responsabilidade técnica de acordo com as leis que regem
a matéria; V - demonstração da capacidade de atendimento em razão dos serviços
a serem prestados; VI - demonstração da viabilidade econômico-financeira dos planos
privados de assistência à saúde oferecidos, respeitadas as
peculiaridades operacionais de cada uma das respectivas operadoras; VII - especificação da área geográfica coberta pelo plano
privado de assistência à saúde. Parágrafo único. São
dispensadas do cumprimento das condições estabelecidas: I - nos incisos I, II, III e V do caput, as operadoras de
seguros privados a que alude o inciso II do § 1º do art. 1º desta Lei; II - nos incisos VI e VII do caput, as entidades ou empresas
que mantêm sistemas de assistência privada à saúde na modalidade de
autogestão, definidas no § 2º do art. 1º. Art. 9º Após decorridos cento e vinte dias de vigência desta Lei
para as operadoras de planos e seguros de assistência à saúde e
duzentos e quarenta dias para as administradoras de planos de assistência
à saúde e até que sejam definidas as normas do CNSP, as empresas de que
trata o art. 1º só poderão comercializar ou operar planos ou seguros de
assistência à saúde se estiverem provisoriamente cadastradas na SUSEP e
com os seus produtos registrados no Ministério da Saúde, de acordo com o
disposto no art. 19. § 1º. 0 não cumprimento da formalidade prevista neste artigo
constitui infração sujeita à aplicação de multa, e constituirá fator
agravante no caso de aplicação de penalidades por inobservância das
novas regras contratuais introduzidas por esta Lei e seus regulamentos. § 2º. A SUSEP, por iniciativa própria ou a requerimento do Ministério
da Saúde, poderá solicitar informações, determinar alterações e
promover a suspensão do todo ou de parte das condições dos planos
apresentados. Art. 10. É instituído o plano ou seguro-referência de assistência
à saúde, com cobertura assistencial médico-hospitalar-odontológica,
compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil,
com padrão de enfermaria ou centro de terapia intensiva, ou similar,
quando necessária a internação hospitalar, das doenças relacionadas na
Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas
Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas
as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos,
bem como órteses e próteses para o mesmo fim; III - inseminação artificial; IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com
finalidade estética; V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar; VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não
ligados ao ato cirúrgico; IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o
aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados
pela autoridade competente. § 1º. As exceções constantes dos incisos I a X serão objeto de
regulamentação pelo CONSU. § 2º. As operadoras definidas nos incisos I e II do § 1º do art.
1º oferecerão, obrigatoriamente, a partir de 3 de dezembro de 1999, o
plano ou seguro referência de que trata este artigo a todos os seus
atuais e futuros consumidores. § 3º. Excluem-se da obrigatoriedade a que se refere o § 2º deste
artigo as entidades ou empresas que mantêm sistemas de assistência à saúde
pela modalidade de autogestão e as empresas que operem exclusivamente
planos odontológicos. § 4º. A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de
procedimentos de alta complexidade, serão definidos por normas editadas
pelo CONSU. Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões
preexistentes à data de contratação dos planos ou seguros de que trata
esta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento
contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da
demonstração do conhecimento prévio do consumidor. Parágrafo único. É vedada a suspensão da assistência à saúde do consumidor,
titular ou dependente, até a prova de que trata o caput, na forma
da regulamentação a ser editada pelo CONSU. Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência de
planos ou seguros privados de assistência à saúde nas segmentações
previstas nos incisos de I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas
amplitudes de cobertura definidas no plano ou seguro-referência de que
trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: I - quando incluir atendimento ambulatorial: a) cobertura de
consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e
especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; b) cobertura de serviços
de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais,
solicitados pelo médico assistente; II - quando incluir internação hospitalar: a) cobertura de internações
hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade,
em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal
de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos; b) cobertura de internações
hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação
de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente; c) cobertura de
despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem
e alimentação; d) cobertura de exames
complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e
elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos,
gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia,
conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados
durante o período de internação hospitalar; e) cobertura de toda e
qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do
paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento
hospitalar, em território brasileiro, dentro dos limites de abrangência
geográfica previstos no contrato; f) cobertura de
despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de dezoito anos. III - quando incluir atendimento obstétrico: a) cobertura
assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou
de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto; b) inscrição
assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, no
plano ou seguro como dependente, isento do cumprimento dos períodos de
carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias
do nascimento; IV - quando incluir atendimento odontológico: a) cobertura de
consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontólogo
assistente; b) cobertura de
procedimentos preventivos, de dentística e endodontia; c) cobertura de
cirurgias orais menores, assim consideradas as realizadas em ambiente
ambulatorial e sem anestesia geral; V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de
trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de
cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de
vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;
VI - reembolso, em todos os tipos de plano ou seguro, nos limites
das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário,
titular ou dependente, com assistência à saúde, em casos de urgência
ou emergência, quando não for possível a utilização de serviços próprios,
contratados ou credenciados pelas operadoras definidas no art. 1º, de
acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares
praticados pelo respectivo plano ou seguro, pagáveis no prazo máximo de
trinta dias após a entrega à operadora da documentação adequada; VII - inscrição de filho adotivo, menor de doze anos de idade,
aproveitando os períodos de carência já cumpridos pelo consumidor
adotante. § 1º. Após cento e vinte dias da vigência desta Lei, fica
proibido o oferecimento de planos ou seguros de saúde fora das segmentações
de que trata este artigo, observadas suas respectivas condições de
abrangência e contratação. § 2º. A partir de 3 de dezembro de 1999, da documentação
relativa à contratação de planos e seguros de assistência à saúde,
nas segmentações de que trata este artigo, deverá constar declaração
em separado do consumidor contratante, de que tem conhecimento da existência
e disponibilidade do plano ou seguro referência, e de que este lhe foi
oferecido. Art. 13. Os contratos de planos e seguros privados de assistência
à saúde têm renovação automática a partir do vencimento do prazo
inicial de vigência, não cabendo a cobrança de taxas ou qualquer outro
valor no ato da renovação. Parágrafo único. Os planos ou seguros contratados individualmente terão vigência mínima
de um ano, sendo vedadas: I - a recontagem de carências; II - a suspensão do contrato e a denúncia unilateral, salvo por
fraude ou não pagamento da mensalidade por período superior a sessenta
dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do
contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o qüinquagésimo
dia de inadimplência. III - a suspensão e a denúncia unilateral, em qualquer hipótese,
durante a ocorrência de internação do titular. Art. 14. Em razão da idade do consumidor, ou da condição de
pessoa portadora de deficiência, ninguém pode ser impedido de participar
de planos ou seguros privados de assistência à saúde. Art. 15. A variação das contraprestações pecuniárias
estabelecidas nos contratos de planos e seguros de que trata esta Lei, em
razão da idade do consumidor, somente poderá ocorrer caso estejam
previstas no contrato inicial as faixas etárias e os percentuais de
reajuste incidentes em cada uma delas, conforme normas expedidas pelo
CNSP, a partir de critérios e parâmetros gerais fixados pelo CONSU. Parágrafo único. É vedada a variação a que alude o caput para consumidores
com mais de sessenta anos de idade, se já participarem do mesmo plano ou
seguro, ou sucessor, há mais de dez anos. Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais
dos planos e seguros tratados nesta Lei devem constar dispositivos que
indiquem com clareza: I - as condições de admissão; II - o início da vigência; III - os períodos de carência para consultas, internações,
procedimentos e exames; IV - as faixas etárias e os percentuais a que alude o caput
do art. 15; V - as condições de perda da qualidade de beneficiário ou
segurado; VI - os eventos cobertos e excluídos; VII - as modalidades do plano ou seguro: a) individual; b) familiar; ou c) coletivo; VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de
co-participação do consumidor, contratualmente previstos nas despesas
com assistência médica, hospitalar e odontológica; IX - os bônus, os descontos ou os agravamentos da contraprestação
pecuniária; X - a área geográfica de abrangência do plano ou seguro; XI - os critérios de reajuste e revisão das contraprestações
pecuniárias. XII - número do certificado de registro da operadora, emitido pela
SUSEP. § 1º. A todo consumidor titular de plano individual ou familiar
será obrigatoriamente entregue, quando de sua inscrição, cópia do
contrato, do regulamento ou das condições gerais do plano ou seguro
privado de assistência à saúde, além de material explicativo que
descreva, em linguagem simples e precisa, todas as suas características,
direitos e obrigações. Art. 17. A inclusão como contratados, referenciados ou credenciados
dos planos e seguros privados de assistência à saúde, de qualquer
entidade hospitalar, implica compromisso para com os consumidores quanto
à sua manutenção ao longo da vigência dos contratos. § 1º. É facultada a substituição do prestador hospitalar a que
se refere o caput deste artigo, desde que por outro equivalente e
mediante comunicação aos consumidores e ao Ministério da Saúde com
trinta dias de antecedência, ressalvados desse prazo mínimo os casos
decorrentes de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias e
fiscais em vigor. § 2º. Na hipótese de a substituição do estabelecimento
hospitalar, a que se refere o parágrafo anterior, ocorrer por vontade da
operadora durante período de internação do consumidor, o
estabelecimento obriga-se a manter a internação e a operadora, a pagar
as despesas até a alta hospitalar, a critério médico, na forma do
contrato. § 3º. Excetuam-se do previsto no parágrafo anterior os casos de
substituição do estabelecimento hospitalar por infração às normas
sanitárias em vigor durante período de internação, quando a operadora
arcará com a responsabilidade pela transferência imediata para outro
estabelecimento equivalente, garantindo a continuação da assistência,
sem ônus adicional para o consumidor. § 4º. Em caso de redimensionamento da rede hospitalar por redução,
as empresas deverão solicitar ao Ministério da Saúde autorização
expressa para tal, informando: I - nome da entidade a ser excluída; II - capacidade operacional a ser reduzida com a exclusão; III - impacto sobre a massa assistida, a partir de parâmetros
universalmente aceitos, correlacionando a necessidade de leitos e a
capacidade operacional restante; IV - justificativa para a decisão, observando a obrigatoriedade de
manter cobertura com padrões de qualidade equivalente e sem ônus
adicional para o consumidor. Art. 18. A aceitação, por parte de qualquer prestador de serviço
ou profissional de saúde, da condição de contratado ou credenciado de
uma operadora de planos ou seguros privados de assistência à saúde, impõe-lhe
as seguintes obrigações e direitos: I - o consumidor de determinada operadora, em nenhuma hipótese e
sob nenhum pretexto ou alegação, pode ser discriminado ou atendido de
forma distinta daquela dispensada aos clientes vinculados a outra
operadora ou plano; II - a marcação de consultas, exames e quaisquer outros
procedimentos deve ser feita de forma a atender às necessidades dos
consumidores, privilegiando os casos de emergência ou urgência, assim
como as pessoas com mais de sessenta e cinco anos de idade, as gestantes,
lactantes, lactentes e crianças até cinco anos; III - a manutenção de relacionamento de contratação ou
credenciamento com número ilimitado de operadoras de planos ou seguros
privados de assistência à saúde, sendo expressamente vedado às
operadoras impor contratos de exclusividade ou de restrição à atividade
profissional. Parágrafo Único. A partir de
3 de dezembro de 1999, os prestadores de serviço ou profissionais de saúde
não poderão manter contrato ou credenciamento com operadoras de planos
ou seguros de saúde que não tiverem registros para funcionamento e
comercialização conforme previsto nesta Lei, sob pena de
responsabilidade por atividade irregular. Art. 19. Para cumprimento das normas de que trata o art. 3º, as
pessoas jurídicas que já atuavam como operadoras ou administradoras de
planos privados de assistência à saúde ou operadoras de seguros
privados de assistência à saúde terão prazo de cento e oitenta dias a
partir da publicação da regulamentação do CNSP para requerer a sua
autorização definitiva de funcionamento. § 1º. Até que sejam expedidas as normas do CNSP, serão mantidos
registros provisórios das empresas na SUSEP e registros provisórios dos
produtos na Secretaria de Assistência à Saúde do Ministério da Saúde,
com a finalidade de autorizar a comercialização de planos e seguros a
partir de 2 de janeiro de 1999. § 2º. Para o registro provisório, as operadoras ou
administradoras de planos deverão apresentar à SUSEP os seguintes
documentos: I - registro do documento de constituição da empresa; II- nome fantasia; III - CGC; IV - endereço; V - telefone, fax e e-mail; VI - principais dirigentes da empresa e nome dos cargos que ocupam. § 3º. Para registro provisório dos produtos a serem
comercializados, deverão ser apresentados ao Ministério da Saúde, para
cada plano ou seguro, os seguintes dados: I - razão social da operadora ou da administradora; II - CGC da operadora ou da administradora; III - nome do produto (plano ou seguro saúde); IV - segmentação da assistência (ambulatorial; hospitalar com
obstetrícia; hospitalar sem obstetrícia; odontológica; referência); V - tipo de contratação (individual/familiar; coletivo empresarial
e coletivo por adesão); VI - âmbito geográfico de cobertura; VII - faixas etárias e respectivos preços; VIII - rede hospitalar própria por município (para segmentações
hospitalar e referência); IX - rede hospitalar contratada por município (para segmentações
hospitalar e referência). § 4º. Os procedimentos administrativos para registro provisório
dos produtos serão tratados em norma específica do Ministério da Saúde.
§ 5º. Independentemente do cumprimento, por parte da operadora,
das formalidades do registro provisório, ou da conformidade dos textos
das condições gerais ou dos instrumentos contratuais, ficam garantidos,
a todos os usuários de planos ou seguros contratados a partir de 2 de
janeiro de 1999, todos os benefícios de acesso e cobertura previstos
nesta Lei e em seus regulamentos, para cada segmentação definida no art.
12. § 6º. O não cumprimento do disposto neste artigo implica o
pagamento de multa diária no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais)
aplicada pela SUSEP às operadoras de planos e seguros de que trata esta
Lei. § 7º. Estarão igualmente sujeitas ao registro provisório na
SUSEP e ao registro de produtos provisório no Ministério da Saúde, as
pessoas jurídicas que forem iniciar operação de planos ou seguros de saúde
a partir de 8 de dezembro de 1998. Art. 20. As operadoras de planos ou
seguros de que trata esta Lei são obrigadas a fornecer periodicamente ao
Ministério da Saúde e à SUSEP informações e estatísticas, incluídas
as de natureza cadastral, que permitam a identificação de seus
consumidores, e de seus dependentes, consistentes de seus nomes, inscrições
no Cadastro de Pessoas Físicas dos titulares e municípios onde residem,
para fins do disposto no art. 32. § 1º. Os servidores da SUSEP, no exercício de suas atividades, têm
livre acesso às operadoras de planos privados de assistência à saúde,
podendo requisitar e apreender livros, notas técnicas, processos e
documentos, caracterizando-se como embaraço à fiscalização, sujeito às
penas previstas na lei, qualquer dificuldade oposta à consecução desse
objetivo. § 2º. Os servidores do Ministério da Saúde, especialmente
designados pelo titular desse órgão para o exercício das atividades de
fiscalização, na área de sua competência, têm livre acesso às
operadoras de planos e seguros privados de assistência à saúde, podendo
requisitar e apreender processos, contratos com prestadores de serviços,
manuais de rotina operacional e demais documentos, caracterizando-se como
embaraço à fiscalização, sujeito às penas previstas na lei, qualquer
dificuldade oposta à consecução desse objetivo. Art. 21. É vedado às operadoras de planos privados de assistência
à saúde realizar quaisquer operações financeiras: I - com seus diretores e membros dos conselhos administrativos,
consultivos, fiscais ou assemelhados, bem como com os respectivos cônjuges
e parentes até o segundo grau, inclusive; II - com empresa de que participem as pessoas a que se refere o
inciso anterior, desde que estas sejam, em conjunto ou isoladamente,
consideradas como controladora da empresa. Art. 22. As operadoras de planos privados de assistência à saúde
submeterão suas contas a auditores independentes, registrados no
respectivo Conselho Regional de Contabilidade e na Comissão de Valores
Mobiliários - CVM, publicando, anualmente, o parecer respectivo,
juntamente com as demonstrações financeiras determinadas pela Lei n.º
6.404, de 15 de dezembro de 1976. Parágrafo único. A auditoria independente também poderá ser exigida quanto aos cálculos
atuariais, elaborados segundo normas definidas pelo CNSP. Art. 23. As operadoras de planos privados de assistência à saúde
não podem requerer concordata e não estão sujeitas a falência, mas tão-somente
ao regime de liquidação extrajudicial, previsto no Decreto-lei n.º 73,
de 21 de novembro de 1966. Art. 24. Sempre que ocorrer insuficiência nas garantias a que alude
o inciso VII do art. 3º. ou anormalidades econômico-financeiras ou
administrativas graves, em qualquer operadora de planos privados de assistência
à saúde, a SUSEP poderá nomear, por prazo não superior a cento e
oitenta dias, um diretor-fiscal com as atribuições que serão fixadas de
acordo com as normas baixadas pelo CNSP. § 1º. 0 descumprimento das determinações do diretor-fiscal por
administradores, conselheiros ou empregados da operadora de planos
privados de assistência à saúde acarretará o imediato afastamento do
infrator, sem prejuízo das sanções penais cabíveis, assegurado o
direito ao contraditório, sem efeito suspensivo, para o CNSP. § 2º. Os administradores da operadora que se encontrar em regime
de direção fiscal serão suspensos do exercício de suas funções a
partir do momento em que for instaurado processo-crime por atos ou fatos
relativos à respectiva gestão, perdendo imediatamente o cargo na hipótese
de condenação judicial transitada em julgado. § 3º. No prazo que lhe for designado, o diretor-fiscal procederá
à análise da organização administrativa e da situação econômico-financeira
da operadora e proporá à SUSEP as medidas cabíveis conforme previsto
nesta Lei. § 4º. 0 diretor-fiscal poderá propor a transformação do regime
de direção em liquidação extrajudicial. § 5º. No caso de não surtirem efeitos as medidas especiais para
recuperação econômico-financeira, a SUSEP promoverá, no prazo máximo
de noventa dias, a alienação por leilão da carteira das operadoras de
planos e seguros privados de assistência à saúde. Art. 25. As infrações dos dispositivos desta Lei sujeitam a
operadora de planos ou seguros privados de assistência à saúde, seus
administradores, membros de conselhos administrativos, deliberativos,
consultivos, fiscais e assemelhados às seguintes penalidades, sem prejuízo
de outras estabelecidas na legislação vigente: I - advertência; II - multa pecuniária; III - suspensão do exercício do cargo; IV - inabilitação temporária para exercício de cargos em
operadoras de planos ou seguros de assistência à saúde; V - inabilitação permanente para exercício de cargos de direção
ou em conselhos das operadoras a que se refere esta Lei, bem como em
entidades de previdência privada, sociedades seguradoras, corretoras de
seguros e instituições financeiras. VI - cancelamento, providenciado pela SUSEP, da autorização de
funcionamento e alienação da carteira da operadora mediante leilão. Art. 26. Os administradores e membros dos conselhos administrativos,
deliberativos, consultivos, fiscais e assemelhados das operadoras de que
trata esta Lei respondem solidariamente pelos prejuízos causados a
terceiros, inclusive aos acionistas, cotistas, cooperados e consumidores,
conforme o caso, em conseqüência do descumprimento de leis, normas e
instruções referentes às operações previstas na legislação e, em
especial, pela falta de constituição e cobertura das garantias obrigatórias
referidas no inciso VII do art. 3º. Art. 27. As multas fixadas pelo CNSP, no âmbito de suas atribuições
e em função da gravidade da infração, serão aplicadas pela SUSEP, até
o limite de R$ 50.000,00 (cinqüenta mil reais), ressalvado o disposto no
§ 6º do art. 19 desta Lei. Parágrafo único. As multas de
que trata o caput constituir-se-ão em receitas da SUSEP. Art. 28. Das decisões da SUSEP caberá recurso ao CNSP, no prazo de
quinze dias, contados a partir do recebimento da intimação. Art. 29. As infrações serão apuradas mediante processo
administrativo que tenha por base o auto de infração, a representação
ou a denúncia positiva dos fatos irregulares, cabendo ao CNSP e ao CONSU,
observadas suas respectivas atribuições, dispor sobre normas para
instauração, recursos e seus efeitos, instâncias, prazos, perempção
e outros atos processuais, assegurando-se à parte contrária amplo
direito de defesa e o contraditório. Art. 30. Ao consumidor que contribuir para plano ou seguro privado
coletivo de assistência à saúde, decorrente de vínculo empregatício,
no caso de rescisão ou exoneração do contrato de trabalho sem justa
causa, é assegurado o direito de manter sua condição de beneficiário,
nas mesmas condições de que gozava quando da vigência do contrato de
trabalho, desde que assuma também o pagamento da parcela anteriormente de
responsabilidade patronal. § 1º. 0 período de manutenção da condição de beneficiário
a que se refere o caput será de um terço do tempo de permanência
no plano ou seguro, ou sucessor, com um mínimo assegurado de seis meses e
um máximo de vinte e quatro meses. § 2º. A manutenção de que trata este artigo é extensiva,
obrigatoriamente, a todo o grupo familiar inscrito quando da vigência do
contrato de trabalho. § 3º. Em caso de morte do titular, o direito de permanência é
assegurado aos dependentes cobertos pelo plano ou seguro privado coletivo
de assistência à saúde, nos termos do disposto neste artigo. § 4º. 0 direito assegurado neste artigo não exclui vantagens
obtidas pelos empregados decorrentes de negociações coletivas de
trabalho. § 5º. A condição prevista no caput deste artigo deixará
de existir quando da admissão do consumidor titular em novo emprego. § 6º. Nos planos coletivos custeados integralmente pela empresa, não
é considerado contribuição a co-participação do consumidor, única e
exclusivamente em procedimentos, como fator de moderação, na utilização
dos serviços de assistência médica e/ou hospitalar. Art. 31. Ao aposentado que contribuir para plano ou seguro coletivo
de assistência à saúde, decorrente de vínculo empregatício, pelo
prazo mínimo de dez anos, é assegurado o direito de manutenção como
beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que
gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o
pagamento integral do mesmo. § 1º. Ao aposentado que contribuir para plano ou seguro coletivos
de assistência à saúde por período inferior ao estabelecido no caput
é assegurado o direito de manutenção como beneficiário, à razão de
um ano para cada ano de contribuição, desde que assuma o pagamento
integral do mesmo. § 2º. REVOGADO. § 3º. Para gozo do direito assegurado neste artigo, observar-se-ão
as mesmas condições estabelecidas nos §§ 2º, 3º, 4º, 5º e 6º do
artigo anterior. Art. 32. Serão ressarcidos pelas operadoras, as quais alude o art.
1º, de acordo com normas a serem definidas pelo CONSU, os serviços de
atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a
seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas
ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de
Saúde - SUS. § 1º. 0 ressarcimento a que se refere o caput será
efetuado pelas operadoras diretamente à entidade prestadora de serviços,
quando esta possuir personalidade jurídica própria, e ao Sistema Único
de Saúde - SUS nos demais casos, mediante tabela de procedimentos a ser
aprovada pelo CONSU. § 2º. Para a efetivação do ressarcimento, os gestores do SUS
disponibilizarão às operadoras a discriminação dos procedimentos
realizados para cada consumidor. § 3º. A operadora efetuará o ressarcimento até o trigésimo dia
após a apresentação da fatura, creditando os valores correspondentes à
entidade prestadora ou ao respectivo fundo de saúde, conforme o caso. § 4º. O CONSU fixará normas aplicáveis ao processo de glosa ou
impugnação dos procedimentos encaminhados, conforme previsto no § 2º
deste artigo. § 5º. Os valores a serem ressarcidos não serão inferiores aos
praticados pelo SUS e nem superiores aos praticados pelos planos e
seguros. Art. 33. Havendo indisponibilidade de leito hospitalar nos
estabelecimentos próprios ou credenciados pelo plano, é garantido ao
consumidor o acesso a acomodação, em nível superior, sem ônus
adicional. Art. 34. As entidades que executam outras atividades além das
abrangidas por esta Lei podem constituir pessoas jurídicas independentes,
com ou sem fins lucrativos, especificamente para operar planos de assistência
à saúde, na forma da legislação em vigor e em especial desta Lei e de
seus regulamentos. Art. 35. Aplicam-se as disposições desta Lei a todos os contratos
celebrados a partir de sua vigência, assegurada ao consumidor com
contrato já em curso a possibilidade de optar pela adaptação ao sistema
previsto nesta Lei, observado o prazo estabelecido no § 1º. § 1º. A adaptação aos termos desta legislação de todos os
contratos celebrados anteriormente à vigência desta Lei, bem como
daqueles celebrados entre 2 de setembro e 30 de dezembro de 1998, dar-se-á
no prazo máximo de quinze meses a partir da data da vigência desta Lei,
sem prejuízo do disposto no art. 35-H. § 2º. A adaptação dos contratos não implica nova contagem dos
períodos de carência e dos prazos de aquisição dos benefícios
previstos nos arts. 30 e 31 desta Lei, observados os limites de cobertura
previstos no contrato original. Art. 35-A. Fica criado o Conselho de Saúde Suplementar - CONSU, órgão
colegiado integrante da estrutura regimental do Ministério da Saúde, com
competência para deliberar sobre questões relacionadas à prestação de
serviços de saúde suplementar nos seus aspectos médico, sanitário e
epidemiológico e, em especial: I - regulamentar as atividades das operadoras de planos e seguros
privados de assistência à saúde no que concerne aos conteúdos e
modelos assistenciais, adequação e utilização de tecnologias em saúde; II - elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que
constituirão referência básica para os fins do disposto nesta Lei; III - fixar as diretrizes para a cobertura assistencial; IV - fixar critérios para os procedimentos de credenciamento e
descredenciamento de prestadores de serviço às operadoras; V - estabelecer parâmetros e indicadores de qualidade e de
cobertura em assistência à saúde para os serviços próprios e de
terceiros oferecidos pelas operadoras; VI - fixar, no âmbito de sua competência, as normas de fiscalização,
controle e aplicação de penalidades previstas nesta Lei; VII - estabelecer normas para intervenção técnica nas operadoras; VIII - estabelecer as condições mínimas, de caráter técnico-operacional
dos serviços de assistência à saúde; IX - estabelecer normas para ressarcimento ao Sistema Único de Saúde; X - estabelecer normas relativas à adoção e utilização, pelas
empresas de assistência médica suplementar, de mecanismos de regulação
do uso dos serviços de saúde; XI - deliberar sobre a criação de câmaras técnicas, de caráter
consultivo, de forma a subsidiar suas decisões; XII - normatizar os conceitos de doença e lesão preexistente; XIII - qualificar, para fins de aplicação desta Lei, as operadoras
de planos privados de saúde; XIV - estabelecer critérios, responsabilidades, obrigações e
normas de procedimento para garantia dos direitos assegurados nos arts. 30
e 31; XV - outras questões relativas à saúde suplementar. § 1º. O CONSU terá o seu funcionamento regulado em regimento
interno. § 2º. A regulamentação prevista neste artigo obedecerá às
características específicas da operadora, mormente no que concerne à
natureza jurídica de seus atos constitutivos. Art. 35-B. O CONSU será integrado pelos seguintes membros ou seus
representantes: I - Ministro de Estado da Saúde; II - Ministro de Estado da Fazenda; III - Ministro de Estado da Justiça; IV - Superintendente da SUSEP; V - do Ministério da Saúde: 1.
Secretário de Assistência
à Saúde; 2.
Secretário de Políticas
de Saúde. § 1º. O CONSU será presidido pelo Ministro de Estado da Saúde e,
na sua ausência, pelo Secretário-Executivo do respectivo Ministério. § 2º. O Secretário de Assistência à Saúde, ou representante
por ele especialmente designado, exercerá a função de Secretário do
Conselho. § 3º. Fica instituída, no âmbito do CONSU, a Câmara de Saúde
Suplementar, de caráter permanente e consultivo, integrada: I - por um representante de cada Ministério a seguir indicado: 1.
da Saúde, na
qualidade de seu Presidente; 2.
da Fazenda; 3.
da Previdência e
Assistência Social; 4.
do Trabalho e
Emprego; 5.
da Justiça; II - pelo Secretário de Assistência à Saúde do Ministério da Saúde,
ou seu representante, na qualidade de Secretário; III - pelo Superintendente da SUSEP, ou seu representante; IV - por um representante de cada órgão e entidade a seguir
indicados; 1.
Conselho Nacional de
Saúde; 2.
Conselho Nacional dos
Secretários Estaduais de Saúde; 3.
Conselho Nacional dos
Secretários Municipais de Saúde; 4.
Conselho Federal de
Medicina; 5.
Conselho Federal de
Odontologia; 6.
Federação
Brasileira de Hospitais; 7.
Confederação
Nacional de Saúde, Hospitais, Estabelecimentos e Serviços; 8.
Confederação das
Misericórdias do Brasil; 9.
Confederação
Nacional da Indústria; 10.
Confederação
Nacional do Comércio; 11.
Central Única dos
Trabalhadores; 12.
Força Sindical. V - por um representante de cada entidade a seguir indicada: 1.
de defesa do
consumidor; 2.
de representação de
associações de consumidores de planos e seguros privados de assistência
à saúde; 3.
de representação
das empresas de seguro de saúde; 4.
de representação do
segmento de autogestão de assistência à saúde; 5.
de representação
das empresas de medicina de grupo; 6.
de representação
das cooperativas de serviços médicos que atuem na saúde suplementar; 7.
de representação
das empresas de odontologia de grupo; 8.
de representação
das cooperativas de serviços odontológicos que atuem na saúde
suplementar; 9.
de representação
das entidades de portadores de deficiência e de patologias especiais. § 4º. Os membros da Câmara de Saúde Suplementar serão
designados pelo Ministro de Estado da Saúde. Art. 35-C. Compete ao Ministério da Saúde, sem prejuízo das
atribuições previstas na legislação em vigor: I - formular e propor ao CONSU as normas de procedimentos relativos
à prestação de serviços pelas operadoras de planos e seguros privados
de saúde; II - exercer o controle e a avaliação dos aspectos concernentes à
garantia de acesso, manutenção e qualidade dos serviços prestados,
direta ou indiretamente pelas operadoras de planos e seguros privados de
saúde; III - avaliar a capacidade técnico-operacional das operadoras de
planos e seguros privados de saúde e garantir a compatibilidade da
cobertura oferecida com os recursos disponíveis na área geográfica de
abrangência; IV - fiscalizar a atuação das operadoras e prestadores de serviços
de saúde com relação à abrangência das coberturas de patologias e
procedimentos; V - fiscalizar questões concernentes às coberturas e aos aspectos
sanitários e epidemiológicos, relativos à prestação de serviços médicos
e hospitalares no âmbito da saúde suplementar; VI - avaliar os mecanismos de regulação utilizados pelas
operadoras de planos e seguros privados de saúde, com a finalidade de
preservar a qualidade da atenção à saúde; VII - estabelecer critérios de aferição e controle da qualidade
dos serviços próprios referenciados, contratados ou conveniados
oferecidos pelas operadoras de planos e seguros privados de saúde; VIII - fiscalizar o cumprimento das normas estabelecidas pelo CONSU; IX - aplicar as penalidades cabíveis às operadoras de planos e
seguros privados de assistência à saúde previstas nesta Lei, segundo as
normas fixadas pelo CONSU. X - manter o registro provisório de que trata o § 1º do art. 19,
até que sejam expedidas as normas do CNSP. Art. 35-D. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco
imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente,
caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes
pessoais ou de complicações no processo gestacional. Parágrafo Único. O CONSU fará
publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os
termos e prazos de adaptação previstos no art. 35. Art. 35-E. Sempre que ocorrerem graves deficiências em relação
aos parâmetros e indicadores de qualidade e de cobertura em assistência
à saúde para os serviços próprios e de terceiros oferecidos pelas
operadoras, o Ministério da Saúde poderá designar, por prazo não
superior a cento e oitenta dias, um diretor-técnico com as atribuições
que serão fixadas de acordo com as normas baixadas pelo CONSU. § 1º. O descumprimento das determinações do diretor-técnico por
administradores, conselheiros ou empregados da entidade operadora de
planos privados de assistência à saúde acarretará o imediato
afastamento do infrator, sem prejuízo das sanções penais cabíveis,
assegurado o direito ao contraditório e à ampla defesa, sem efeito
suspensivo, para o CONSU. § 2º. Os administradores da operadora que se encontrarem em regime
de direção-técnica ficarão suspensos do exercício de suas funções a
partir do momento em que for instaurado processo-crime em face de atos ou
fatos relativos à respectiva gestão, perdendo imediatamente o cargo na
hipótese de condenação judicial transitada em julgado. § 3º. No prazo que lhe for designado, o diretor-técnico procederá
a análise da situação da operadora e proporá ao Ministério da Saúde
as medidas cabíveis. § 4º. No caso de não surtirem efeitos as medidas especiais para
regularização da operadora, o Ministério da Saúde determinará à
SUSEP a aplicação da penalidade prevista no art. 25, inciso VI, desta
Lei. § 5º. Antes da adoção da medida prevista no parágrafo anterior,
o Ministério da Saúde assegurará ao infrator o contraditório e a ampla
defesa. Art. 35-F. As multas fixadas pelo CONSU, no âmbito de suas atribuições
e em função da gravidade da infração, serão aplicadas pelo Ministério
da Saúde, até o limite de R$ 50.000,00 (cinqüenta mil reais). Art. 35-G. Aplica-se às operadoras de planos de assistência à saúde
a taxa de fiscalização instituída pela Lei n.º 7.944, de 20 de
dezembro de 1989. § 1º. O Ministério da Saúde e a SUSEP firmarão convênio com o
objetivo de definir as respectivas atribuições, no que se refere à
fiscalização das operadoras de planos e seguros de saúde. § 2º. O convênio de que trata o parágrafo anterior estipulará o
percentual de participação do Ministério da Saúde na receita da taxa
de fiscalização incidente sobre operadoras de planos de saúde e fixará
as condições dos respectivos repasses. Art. 35-H. A partir de 5 de junho de 1998, fica estabelecido para os
contratos celebrados anteriormente à data de vigência desta Lei que: I - qualquer variação na contraprestação pecuniária para
consumidores com mais de sessenta anos de idade estará sujeita à
autorização prévia da SUSEP; II - a alegação de doença ou lesão preexistente estará sujeita
à prévia regulamentação da matéria pelo CONSU; III - é vedada a suspensão ou denúncia unilateral do contrato
individual ou familiar de plano ou seguro de assistência à saúde por
parte da operadora, salvo o disposto no inciso II do parágrafo único do
art. 13 desta Lei; IV - é vedada a interrupção de internação hospitalar em leito
clínico, cirúrgico ou em centro de terapia intensiva ou similar, salvo a
critério do médico assistente. § 1º. Nos contratos individuais de planos ou seguros de saúde,
independentemente da data de sua celebração, e pelo prazo estabelecido
no § 1º do art. 35 desta Lei, a aplicação de cláusula de reajuste das
contraprestações pecuniárias, vinculadas à sinistralidade ou à variação
de custos, dependerá de prévia aprovação da SUSEP. § 2º. O disposto no art. 35 desta Lei aplica-se sem prejuízo do
estabelecido neste artigo. Art. 36. Esta Lei entra em vigor noventa dias após a data de sua
publicação. Observação: A MP n.º
1.801-11 prevê ainda as seguintes alterações de acordo com seus
artigos: Art. 3º da MP - Os arts. 3º, 5º, 25, 27, 35-A, 35-B, 35-C, 35-E,
35-F e 35-H da Lei n.º 9.656, de 1998, entram em vigor em 5 de junho de
1998, resguardada às pessoas jurídicas de que trata o art. 1º a data
limite de 31 de dezembro de 1998 para adaptação ao que dispõem os arts.
14, 17, 30 e 31. Art. 4º da MP - Poder Executivo fará publicar no Diário Oficial
da União, no prazo de trinta dias após a conversão desta Medida Provisória
em lei, texto consolidado da Lei n.º 9.656, de 1998. Art. 5º da MP - Ficam convalidados os atos praticados com base na
Medida Provisória n.º 1.801-10, de 25 de fevereiro de 1999. Art. 6º da MP - Esta Medida Provisória entra em vigor na data de
sua publicação. Art. 7º da MP - Ficam revogados os §§ 1º e 2º do art. 5º, os arts. 6º e 7º, o inciso VIII do art. 10, o § 2º do art. 16 e o § 2º do art. 31 da Lei n.º 9.656, de 3 de junho de 1998. |
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